Leczenie mięsaka Ewinga

2. Leczenie mięsaka Ewinga

Mięsak Ewinga u dzieci i młodzieży

Autor prof. nadzw. dr hab.n.med. Anna Raciborska

Kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie

 

Mięsak Ewinga (ES) jest drugim nowotworem co do częstości występowania wśród pierwotnych guzów kości u dzieci i młodzieży. Czasami, choć dużo rzadziej, może powstać poza układem kostnym – tzw. pozakostny mięsak Ewinga. Częściej stwierdza się go u chłopców niż u dziewcząt. Szczyt zachorowania przypada pomiędzy 15 a 19 rż. Mięsak Ewinga występuje z częstością od 1,6 do 2,9 nowych zachorowań na 1 milion dzieci na rok, co oznacza, że w Polsce co roku rozpoznaje się ok 20-25 nowych przypadków. Niestety, aż u ponad połowy pacjentów w momencie rozpoznania stwierdza się zmiany przerzutowe. Najczęstszą lokalizacją przerzutów są płuca, kolejno inne to kości, węzły chłonne i szpik kostny.

Obecnie leczenie mięsaka Ewinga (opracowane na podstawie wcześniejszych badań klinicznych) ma charakter skojarzony. W skład tego leczenia wchodzi chemioterapia (CHT), leczenie operacyjne i radioterapia (RT). Takie postępowanie daje największą szansę na całkowite wyleczenie. Obecnie u pacjentów ze zlokalizowaną postacią choroby (choroba w jednym miejscu) można uzyskać wyleczenie na poziomie 60-65%, co oznacza, że 6 – 6.5 dzieci na 10 będzie całkowicie zdrowych. Niestety w przypadku współistnienia innych ognisk choroby (tzw. zmian przerzutowych) ten % jest znacznie niższy. Dlatego tak ważne jest wczesne wykrycie choroby oraz prawidłowe jej leczenie.

Aby rozpocząć leczenie należy wykonać biopsję zmiany – czyli pobrać wycinek z chorego miejsca. Technika przeprowadzonej biopsji wpływa na rokowanie i jakość życia pacjentów po zakończonym leczeniu. Z tego powodu zaleca się, aby biopsję wykonywać w ośrodkach, które będą przeprowadzały ostateczne leczenie chirurgiczne.

Na podstawie pobranego wycinka, histopatolog stawia rozpoznanie. Postawienie właściwego rozpoznania jest warunkiem dobrze dobranego leczenia. Dlatego też zaleca się, aby biopsję wykonywać w miejscu, w których znajduje się pracownia patomorfologii dysponująca odpowiednim doświadczeniem w diagnostyce mięsaka Ewinga. Obecnie w skład badania histopatologicznego wchodzi badanie charakterystycznych zmian w materiale genetycznym (badanie molekularne).

Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest również wykonanie badań oceniających funkcję pozostałych narządów, jak i miejsca ewentualnych przerzutów. Na podstawie otrzymanych wyników lekarz określa stopień zaawansowania choroby i sposób jej leczenia.

Podstawą leczenia jest chemioterapia; stosowana jest ona przed zabiegiem (tzw. indukcyjna, wstępna, neoadiuwantowa lub przedoperacyjna) i po zabiegu (tzw. adiuwantowa lub pooperacyjna). Lekami standardowo wykorzystywanymi w leczeniu mięsaka Ewinga są: winkrystyna, etopozyd, ifosfamid, aktynomycyna, cyklofosfamid oraz adriamycyna. U niektórych pacjentów stosuje się tzw. chemioterapię wysokodawkową (megachemioterapia), czyli podaje się wysokie dawki leków, zwiększa to szansę na zabicie wszystkich przetrwałych po standardowym leczeniu komórek nowotworowych; po takiej chemioterapii konieczny jest autologiczny przeszczep szpiku.

W ramach prowadzonego leczenia chirurgicznego dąży się do wykonania operacji radykalnej wg oceny onkologicznej (wycięcie guza z marginesem tkanek zdrowych). W dużej mierze, właśnie to, decyduje o ostatecznym wyniku terapii. Usunięte tkanki poddawane są badaniom histopatologicznym. Dobra odpowiedź histopatologiczna, na prowadzaną chemioterapię oznacza stwierdzenie w badaniu histologicznym, w guzie pierwotnym po chemioterapii indukcyjnej powyżej 90% komórek martwych. Zła odpowiedź histopatologiczna definiowana jest jako obecność mniej niż 90% martwicy w guzie po chemioterapii przedoperacyjnej. Odpowiedź histopatologiczna jest bardzo istotnym czynnikiem rokowniczym. Zła odpowiedź histopatologiczna zazwyczaj skutkuje modyfikacją leczenia.

Należy pamiętać, ze najczęściej po wstępnej chemioterapii operacje są mniej rozległe, mniej obciążające chorego oraz umożliwiają oszczędzenie tkanek i narządów. Obecnie uważa się, że chirurgiczne usunięcie ogniska pierwotnego jako leczenie uzupełniające chemioterapię i radioterapię wydłuża czas przeżyć tak leczonych chorych. W przypadku braku możliwości leczenia operacyjnego, po wstępnej chemioterapii, stosuję się radioterapię. Wg części doniesień odległe wyniki powyższego schematu postępowania są podobne.

Radioterapia jest kolejną metodą leczenia wykorzystywaną w leczeniu mięsaka Ewinga. Mięsak Ewinga jest nowotworem radiowrażliwym – czyli podatnym na leczenie promieniowaniem jonizującym. Radioterapię zazwyczaj stosuje się po zabiegu operacyjnym zarówno na ognisko pierwotne, jak i na miejsca przerzutów. Czasami, gdy brak dobrej odpowiedzi na chemioterapię, wstępną radioterapię stosuje się razem z chemioterapią indukcyjną.

Należy pamiętać, że rozsiew choroby nie oznacza braku możliwości wyzdrowienia, choć rokowanie jest zdecydowanie gorsze w porównaniu do pacjentów z chorobą zlokalizowaną. Chorzy z rozsianą chorobą nowotworową zazwyczaj leczeni są bardziej agresywnie w stosunku do chorych z chorobą zlokalizowaną.

Istotne jest, aby leczenie chorych na mięsaki kości miało charakter wielodyscyplinarny; dla najlepszego efektu konieczna jest obecność w zespole chirurga onkologa, onkologa, ortopedy i rehabilitanta. Z tego powodu zaleca się, aby chorzy na mięsaki kości byli leczeni wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach lub w jednostkach z dużym doświadczeniem w leczeniu , w których jest leczonych minimum 25 chorych na mięsaki kości rocznie.

Niestety, czasami mimo stosowania opisanego wyżej kompleksowego leczenia, u części pacjentów nie udaje się zatrzymać choroby lub choroba powraca. Dlatego też obecnie nadal poszukuje się metod terapeutycznych, które mogłyby poprawić wyleczenia w tej grupie chorych. Poza zwiększaniem intensywności stosowanego leczenia, próbuje się m.in. wprowadzać nowe leki o innym mechanizmie działania. Już w 2019 r. planowane jest wprowadzenie nowego protokołu leczenia w tej grupie pacjentów z wykorzystaniem takich nowoczesnych terapii. To wielka szansa dla naszych chorych.

 

Literatura

  1. Raciborska A, Bilska K, Drabko K, Chaber R, Sobol G, Pogorzała M, Wyrobek E, Połczyńska K, Rogowska E, Rodriguez-Galindo C, Woźniak W. Validation of a multimodal treatment protocol for Ewing sarcoma – a report from the Polish Pediatric Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. 2014 Dec;61(12):2170-4
  2. Raciborska A, Bilska K, Rychłowska-Pruszyńska M, Drabko K, Chaber R, Pogorzała M, Połczyńska K, Godziński J, Rodriguez-Galindo C, Woźniak W. Internal hemipelvectomy in the management of pelvic Ewing sarcoma – are outcomes better than with radiation therapy? J Pediatr Surg. 2014 Oct;49(10):1500-4.
  3. Woźniak W. Pierwotne złośliwe nowotwory kości. W: Onkologia i Hematologia Dziecięca. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red), PZWL, Warszawa 2008
  4. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w zakresie diagnostyki i leczenia chorych na mięsaki tkanek miękkich. Dostępne w Internecie: http://ptcho.org.pl/zalecenia
  5. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w zakresie diagnostyki i leczenia chorych na mięsaki kości. Dostępne w Internecie: http://ptcho.org.pl/zalecenia
  6. Woźniak W. Nowotwory kości, W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych - 2011 r., Krzakowski M., Jędrzejczak W., Kowalczyk J., (red), tom II, Via Medica, 2012, 860-867
  7. Kazanowska B., Chybicka A. Nowotwory tkanek miękkich, W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych - 2011 r., Krzakowski M., Jędrzejczak W., Kowalczyk J., (red.) Via Medica, 2012, 868-893
  8. Clinical Practice Guidelines Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii113–iii123, 2014 doi:10.1093/annonc/mdu256] Bone sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. The ESMO/European Sarcoma Network Working Group
  9. Raciborska A, Rogowska E. Guzy kości u dzieci i młodzieży – ważne informacje dla Pediatry. Pediatr Dyplom 2015, 19(4):34-7
  10. Raciborska A, Bilska K, Rychłowska-Pruszyńska M, Duczkowski M, Duczkowska A, Drabko K, Chaber R, Sobol G, Wyrobek E, Michalak E, Rodriguez-Galindo C, Woźniak W. Management and follow-up of Ewing sarcoma patients with isolated lung metastases. J Pediatr Surg. 2016 Jul;51(7):1067-71
  11. Raciborska A, Bilska K, Drabko K, Michalak E, Chaber R, Pogorzała M, Połczyńska K, Sobol G, Wieczorek M, Muszyńska-Rosłan K, Rychłowska-Pruszyńska M, Rodriguez-Galindo C, Dziuk M. Response to chemotherapy estimates by FDGPET is an important prognostic factor in patients with Ewing sarcoma. Clin Transl Oncol 2015. DOI 10.1007/s12094-015-1351-6
  12. Raciborska A, Bilska K, Drabko K, Rogowska E, Chaber R, Pogorzała M, Wyrobek E, Połczyńska K, Rodriguez-Galindo C, Woźniak W. Chemioterapia u dzieci i młodzieży z opornym na leczenie mięsakiem Ewinga. Med Wieku Rozwoj. 2013 Apr-Jun;17(2):117-25
  13. Drabko K, Raciborska A, Bilska K, Styczyński J, Ussowicz M, Choma M, Wójcik B, Zaucha-Prażmo A, Gorczyńska E, Skoczeń S, Woźniak W, Chybicka A, Wysocki M, Goździk J, Kowalczyk J. Consolidation of first-line therapy with BU and melphalan, and autologous stem cell rescue in children with Ewing’s sarcoma. Bone Marrow Transplant 2012 Dec;47(12):1530-4. doi: 10.1038/bmt.2012.78
  14. Raciborska A, Bilska K, Rogowska E, Godziński J, Woźniak W. Leczenie operacyjne pacjentów z rozsianym mieszakiem Ewinga w materiale własnym Kliniki. Ortop Traumatol Rehabil. 2011 May-Jun;13(3):271-7